泌尿外科特色技术

经皮肾镜取石术(PCNL)

一、PCNL的适应症

A．肾结石大于3cm，ESWL术较少成功。当结石表面积大于500mm2，不论有无肾积水，单用ESWL术治疗，结石清除率为63%，PCNL为首选。

B． ESWL术治疗肾下盏结石，结石清除率为59-79%，而PCNL为85%-94%。，治疗肾下盏结石（结石等于或大于2cm，或下盏扩张），常选择PCNL。

C．此外，难以粉碎的结石，也是PCNL治疗的指征。胱氨酸结石和一水草酸钙结石用ESWL术难以粉碎。因此，经皮肾镜术是处理这类结石的指征。

二、肾结石

1.经皮肾入路选择

如果要处理的结石位于下盏，最好直接进入下极后盏。肾盂结石可经中盏或上盏进入，提供直接的入路，上盏和中盏结石，必要时需经肋间肾造瘘。

2.穿剌方法

在X线光束或B超引导下，用18号针穿刺进行穿刺。抽出空气或尿可以证实针的位置是否已进入肾收集系统。经针鞘穿插入导丝，并在肾盂内屈曲，若有可能，直接导入输尿管。取下18号针，经导丝引入8-18Fr 同轴扩张鞘引导器。

3.经皮通道扩张

经工作导丝，如前所述，逐渐扩张建立通道，然后经其推入16-18Fr Amplatz肾造瘘外鞘，到达收集系统。

4.肾镜操作

经外鞘用肾镜进入肾收集系统。工作导丝留在肾造瘘鞘内，能直接引导窥镜进入肾收集系统，并寻见结石。如果结石直径小于1cm，可用取石钳将其取出。大结石需粉碎再取。通过硬镜用气压弹道和激光碎石。碎石术后，用肾镜检查整个收集系统，看有无结石残留。

5.肾造瘘管放置

PCNL术后，顺行插入5F猪尾巴管和16Fr肾造瘘导管。

6.术后处理

术后病情稳定后，行KUB检查，了解结石取出情况。肾造瘘管保留1周左右，双J管2-4周左右拔除。

7.疗效：

治疗肾下盏结石，PCNL成功率明显高于ESWL术。治疗肾盏小结石，ESWL结石清除率为61%，PCNL为91%。PCNL治疗肾下盏结石较肾其他部位容易；随着临床经验的提高，治疗肾下盏结石，残留结石清除率PCNL术是ESWL的6.27倍。

8.并发症：

PCNL术可以引起某种特殊的并发症。器官肥大、肾旋转不良、明显的脊柱侧凸或后凸，或过度肥胖等，会增加PCNL术中损伤结肠、十二指肠、肝脏或脾脏的危险性。

PCNL出血可以估计。在冲洗时，视野清晰，但是当冲洗减慢或停止时，视野很快模糊，静脉出血可以估计，但动脉或大静脉出血，即使加压冲洗，视野也模糊。在这种情况下，建议停止手术，置入大的肾造瘘管。如果不这样做，病人因血容量急骤增加而致心动过缓和高血压。如果用肾造瘘管，不能充分控制出血，应当用Kaye压迫气囊导管压迫止血。更换造瘘管后，夹闭20分钟，同时经静脉用甘露醇。肾盂充满凝血块时，可压迫静脉出血。如果尽管这样处理，病人的血液动力学不稳或出血仍在继续，应行急诊血管导管栓塞或手术探查。

在取石的任意时间内，都可能发生收集系统大面积的穿孔，从而液体外渗到腹膜后。这就是为什么必须使用生理盐水冲洗的理由。取石过程中，难免冲洗液渗入腹膜腔，后腹膜，轻度的液体外渗，用利尿剂2-3天则可解决。若液体外渗液较多，需行引流（不过，这种情况很少发生）。

尿脓血症、结石残留、输尿管损伤和迟发性出血，尽管术前使用抗生素，尿培养无菌生长，多达30%的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。经皮肾取石术，出现脓毒败血症休克的发生率，报告为0.25%-1%。如果穿刺肾收集系统，见尿液混浊或有脓，应立即留置小的肾造瘘管引流。通道扩张和取石应推迟，直到肾造瘘和膀胱尿样无菌。如果考虑为感染性结石，造瘘和膀胱的尿培养均应无菌，并建议经肾造瘘取出一些结石物，作培养，确定有机物的成份，选择合适的抗菌素。如果有念珠菌感染，应延长引流时间，使用广谱抗菌素，可静脉给予两性霉素或抗真菌药物。

PCNL术后，迟发性出血常继发于假性动脉瘤形成或动静脉瘘，发生率为1%。